Vyplňte prosím Váš dotazník. Můžete vybrat více odpovědí.
Je vhodné přiložit fotografii jazyka. Jazyk před focením nijak nečistěte, nepijte kávu a nejezte potraviny, které by mohly změnit barvu jazyka.
Odesláním dotazníku berete na vědomí, že tato diagnostická konzultace nenahrazuje konzultaci s lékařem. Informace poskytnuté na základě dotazníku mají sloužit výhradně pro informativní účely o alternativních přístupech k životnímu stylu a zdraví. Léčbu a prevenci nemocí vždy konzultujte se svým lékařem.
Jméno a příjmeníE-mailTelefonVáhaVýškaVěkAlergieLékyPotížeJazyk
Nahrajte fotografii svého jazyka
Padají Vám vlasy?
Ne
Ano, hodně
Ano, trochu
Máte lámavé nehty?
Ne
Ano
Máte suchou pokožku?
Ne
Ano
Jen někde
Jste zimomřivý/á
Ne
Ano
Někdy
Vnímáte chlad někde v těle?
Ne
Ano, hlavně dolní končetiny
Ano, hlavně horní končetiny
Ano, cítím chlad v celém těle. Nesnáším studenou vodu.
Jste horkokrevný/á
Ne
Ano
Někdy
Míváte návaly horka?
Ne
Ano
Spíše v noci
Míváte nějaké projevy horka?
Ne
Ano, mám často horké ruce
Ano, mám často horké nohy
Ano, cítím horko na hrudi
Ano, cítím horkost kloubů
Ano, hlavně v obličeji
Pokud se potíte, kde nejčastěji?
Nepotím se
Hlavně na hlavě
Na chodidlech a dlaních
V podpaží
Na prsou
V bedrech
Bolí Vás hlava
Ne
Ano, mám migrény
Ano, mírné bolesti, které se zmírní odpočinkem
Ano, tupá bolest hlavy
Ano, hlavně na temeni hlavy
Ano, hlavně na čele
Ano, hlavně v týlu
Pokud máte nějaké bolesti, vyberte možnost, která je nejvíce vystihuje.
Bolest je lokalizovaná na jedno místo
Bolest je migrující
Bolest je ostrá
Bolest je tupá, přetrvávající
Bolest je křečovitá
Pálivá bolest
Tlaková bolest
Bolest se zlepšuje teplem
Bolest se zhoršuje teplem
Bolest se zhoršuje vlhkem
Bolest se zhoršuje tlakem
Bolest se zlepšuje tlakem
Bolest vzniká po fyzické aktivitě
Bolest je hlavně v noci
Akutní bolest
Chronická bolest
Nemám žádné bolesti
Trpíte na opary?
Ne
Ano
Motá se Vám hlava?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte vysoký krevní tlak?
Ne
Ano
Máte nízký krevní tlak?
Ne
Ano
Trpíte dušností
Ne
Ano
Trápí Vás kašel?
Ne
Ano, hodně
Ano, občas
Máte bušení srdce?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Trápí Vás křeče?
Ne
Ano
Cítíte knedlík v krku?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Míváte bolesti v krku?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Trpíte na nadýmání?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Pálí Vás žáha?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte reflux (opakující se zpětný tok žaludečních šťáv)?
Ne
Ano
Míváte sucho v ústech?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Trpíte na suché rty?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Jak to máte se stravováním
Jím pravidelně
Jím nepravidelně
Trpím nechutenstvím
Nemám problémy s trávením
Mám velkou chuť k jídlu. Tzv. vlčí hlad.
Po jídle mám pocit plnosti a nadýmání
Po jídle cítím únavu
Mívám chuť na teplé potraviny
Mívám chuť na studené potraviny
Mívám chuť na sladké
Mívám velkou žízeň s preferencí studených nápojů
Mívám malou žízeň s preferencí teplých nápojů
Nemám chuť pít
Máte pravidelnou stolici?
Ne
Ano
Máte měkkou či kašovitou stolici?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte spíše suchou stolici?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte problém s vytlačením stolice?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Trpíte na záněty močového měchýře?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Trápí vás potíže s močením?
Ne
Ano, často močím velké množství moči
Ano, často močím malé množství moči
Mám nucení na močení
Mám tmavou, koncentrovanou moč
Mám velmi bledou moč
Močení je bolestivé
Močení je obtížné a pomalé
Budíte se v noci na močení?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Jste unavený/á
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte potíže se spánkem?
Ne
Ano, špatně usínám
Ano, často se probouzím
Ano, mám neklidný spánek s živými sny
Ne, ale spánek je krátký
Po spánku cítím únavu
Mám pocit nedostatečného odpočinku
Mám nespavost spojenou s přemýšlením a starostmi
Mám nespavost spojenou s podrážděností a hněvem
Před spaním pociťuji horko
Před spaním mám studené končetiny
Máte suché, unavené oči?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Pociťujete šumění či hučení v uších?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Míváte otoky?
Ne
Ano
Ženy - máte pravidelnou menstruaci?
Ano
Ne
Nemám menstruaci vůbec - po přechodu
Nemám menstruaci vůbec - po odstranění dělohy
Nemám menstruaci vůbec - z jiných důvodů
Ženy - délka cyklu menstruace
Krátký cyklus (časté krvácení)
Delší cyklus
Normální cyklus
Ženy - síla menstruace
Slabé krvácení
Silné krvácení
Krvácení v koagulech (sraženiny)
Pouze špinění
Ženy - míváte bolesti před menstruací?
Ne
Ano
Ženy - máte poševní výtok mimo menstruaci
Ne
Ano, bílý, řídký
Ano, žlutý, hustý
Ano, hlenovitý
Ženy - trpíte na premenstruační syndrom?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Muži - máte nějaké sexuální dysfunkce (problémy s erekcí, předčasná ejakulace...)
Ne
Ano
Trpíte na úzkosti, deprese či strachy?
Ne
Ano, dlouhodobě pociťuji smutek adeprese
Ano, trápí mě strach a úzkosti
Ano, trápí mě neustálé přemýšlení
Ano, mívám časté stavy strachu a paniky
Jste výbušní?
Ne
Ano
Potlačujete své emoce?
Ne
Ano, často
Ano, občas
Máte nechuť k sexu?
Ne
Ano
Jste očkovaní na Covid?
Ne
Ano
Výslovně souhlasím se zpracováním výše dobrovolně poskytnutých osobních údajů o zdravotním stavu a sexuálním životě pro účely vyhodnocení dotazníku a beru na vědomí informace o zpracování osobních údajů.